La fraude à l'assurance : détection et procédures internes

Durée · 1 jour Format · Présentiel Secteur · Assurance Réf. F187-la-fraude-a-l-assurance-detection-et-pro
DDACette formation peut contribuer au développement professionnel continu des collaborateurs concernés par la distribution d'assurance, sous réserve de son adéquation avec leur fonction, les produits distribués et le plan de formation de l'entreprise (art. L. 511-2 et R. 512-13-1 du Code des assurances ; arrêté du 26 septembre 2018).

Utile demain matinLe back-office assurance doit détecter les fraudes (déclaration mensongère, fausses pièces, sinistres simulés ou amplifiés) et activer la procédure interne (signalement, blocage, expertise complémentaire) sans dérive ni stigmatisation.

Repérer les signaux

  • Une déclaration de sinistre arrive très peu de temps après la souscription.
  • Plusieurs sinistres sont déclarés en chaîne sur des contrats récents.
  • Les pièces produites présentent des incohérences (dates, signatures, montants).
  • Un sinistre amplifié est suspecté sur la base d'un rapport d'expertise.
  • Le client refuse une contre-expertise.

Éviter les erreurs

  • Refuser un sinistre sur la seule base d'un soupçon sans procédure contradictoire.
  • Confondre fraude à l'assurance et LCB-FT (régimes distincts mais articulables).
  • Communiquer avec le client en révélant le motif de blocage hors procédure formelle.
  • Ne pas saisir le service fraude avant d'engager des actions externes.
  • Confondre les fichiers professionnels (ALFA, FNA) et les obligations LCB-FT.

Maîtriser les gestes

  • Identifier le faisceau d'indices et le qualifier avec une grille interne.
  • Saisir le service fraude (ou équivalent ALFA selon assureur) avant toute communication client formelle.
  • Documenter le dossier avec horodatage, pièces, témoignages, expertise.
  • Articuler avec LCB-FT si la situation s'y rattache (saisine du correspondant).
  • Respecter le contradictoire dans le refus de prise en charge.
Le réflexe-cléIdentifier le signal, qualifier le risque, saisir le service fraude avant toute action contradictoire.
Public visé : Gestionnaires sinistres, techniciens back-office et middle-office assurance
Prérequis : Expérience de 6 mois minimum dans le secteur recommandée

Objectifs pédagogiques

  • Identifier les typologies de fraude à l'assurance (déclaration, pièces, sinistre simulé, sinistre amplifié, antériorité, multi-souscription).
  • Maîtriser les signaux faibles et le faisceau d'indices.
  • Activer la procédure interne (service fraude, expertise complémentaire, blocage temporaire).
  • Articuler avec la LCB-FT si la situation s'y rattache.
  • Documenter chaque diligence.

Programme détaillé

  1. Chapitre 1 : Typologies de fraude
  2. → Fraude à la déclaration (omission, mensonge)
  3. → Fraude au sinistre (simulation, amplification)
  4. → Fraude documentaire (fausses pièces)
  5. → Fraude organisée (carambolages, escroquerie)
  6. Chapitre 2 : Détection
  7. → Signaux faibles et faisceau d'indices
  8. → Fichiers professionnels (ALFA, FNA selon assureur)
  9. → Articulation avec la LCB-FT
  10. Chapitre 3 : Procédure interne
  11. → Saisine du service fraude
  12. → Expertise complémentaire et contradictoire
  13. → Blocage temporaire et communication client formalisée
  14. Chapitre 4 : Conséquences
  15. → Refus de prise en charge motivé
  16. → Recours du client
  17. → Suites pénales éventuelles (escroquerie, C. pénal 313-1)

Méthodes pédagogiques

Étude de 5 cas. Cartographie des typologies. Cas pratique d'instruction.

Évaluation

Cas pratique noté : instruire un dossier suspect. QCM sur typologies.